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Operadoras de plano de saúde não precisam cobrir sessões de psicopedagogia para autistas, decisão do Superior Tribunal de Justiça e da ANS.
As seguradoras de plano de saúde não têm a obrigação de custear consultas de psicopedagogia para indivíduos com transtorno do espectro autista (TEA) em contexto escolar ou residencial.
É importante buscar alternativas viáveis para garantir o acesso à psicopedagogia para crianças e jovens com TEA, considerando a importância desse suporte especializado em seu desenvolvimento educacional e emocional.
Psicopedagogia: Serviço de Assistência à Saúde em Ambiente Clínico
O tratamento de psicopedagogia não está incluído no rol da ANS, mas é essencial para o plano de saúde. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a psicopedagogia é considerada um serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico por profissionais qualificados.
Em um caso específico, um médico recomendou uma série de terapias para uma criança com TEA, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, entre outras. No entanto, o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, levando a mãe da criança a recorrer à Justiça.
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Após uma decisão favorável em primeira instância, o Tribunal de Justiça de São Paulo excluiu as sessões de musicoterapia e equoterapia do tratamento. A operadora argumentou que não deveria arcar com as sessões de psicopedagogia, alegando que não está prevista no rol da ANS e possui caráter educacional, não médico-hospitalar.
A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, destacou que a psicopedagogia atua na interseção entre saúde e educação. Ela explicou que as sessões de psicopedagogia podem ser conduzidas por profissionais da saúde em ambiente clínico, sendo consideradas um serviço de assistência à saúde conforme a Lei 9.656/1998.
A ministra ressaltou que a psicopedagogia também pode ser realizada por profissionais do ensino em ambiente escolar ou domiciliar, com foco na educação. No entanto, é no ambiente clínico e com profissionais de saúde que a psicopedagogia se configura como um serviço de saúde efetivo, podendo ser coberto pelo plano de saúde, desde que haja previsão contratual.
Além disso, a relatora mencionou que a ANS revogou as diretrizes de utilização para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, incluindo a psicopedagogia nas sessões de psicologia de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Portanto, a psicopedagogia desempenha um papel crucial no tratamento de transtornos, sendo fundamental para o bem-estar e desenvolvimento das crianças com necessidades especiais.
Fonte: © Conjur
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